Memorias de una pediatra australiana

 

Hace casi 5 años, en el otro extremo del planeta, una pediatra australiana, Louise A Baur, escribía una carta en una de las revistas médicas más prestigiosas que se publican (The Lancet) sobre sus recuerdos y su experiencia profesional sobre la obesidad infantil.

Después de leerla atentamente, me he dado cuenta de que compartimos una auténtica pasión sobre el mismo tema y coincidimos en  coordenadas temporales. Ella trabaja en el ámbito hospitalario y yo en la atención primaria, pero pocas veces me he sentido tan identificado emocional y profesionalmente con un compañero.

El espíritu de Louise está en muchos otros profesionales, un espíritu combativo que desea frenar una de las lacras que la historia se encargará de poner al mismo (triste) nivel que la esclavitud o el trabajo infantil: la sociedad actual ha conseguido  que muchos niños y jóvenes  sean  enfermos precoces con altísimas posibilidades de sufrir durante toda su vida procesos metabólicos que condicionarán (y muy probablemente acortarán) su vida .

He traducido esta carta  para poder difundir a los 560 millones de personas que en el mundo hablan español, que los pediatras lucharemos con todas nuestras fuerzas por un futuro mejor para nuestros hijos, y eso pasará, como podréis leer en las siguientes líneas, por convencer a las familias y a muchos compañeros médicos que deben de cambiar el "chip" para mirar de manera diferente a los pequeños pacientes que comiencen a presentar un incipiente sobrepeso. Luego será tarde.

Quiero agradecer a Begoña Gil, pediatra directora del Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (www.lareddelasandia.org)  por haberme hecho llegar esta carta de una compañera que viaja en el mismo barco que nosotros.

Carta de la pediatra Louise A Baur

EL ARTE DE LA MEDICINA Cambiando la percepción de la obesidad: reflexiones de un pediatra.

Es lunes por la mañana. Estoy en mi clínica y la consulta
con mi primer paciente está llegando a su fin. Hemos discutido
la gestión de su obesidad (índice de masa corporal [IMC]
34 kg / m²) y la prediabetes, y he revisado los cambios que se han conseguido
para adquirir un estilo de vida saludable: ha habido una alentadora
reducción en el peso y circunferencia de la cintura desde la última visita.
Subrayo la importancia del apoyo continuo de
la nutricionista y del psicólogo clínico, ajusto la dosificación de metformina
y discuto el seguimiento de los acuerdos pactados .

El siguiente paciente es nuevo en la clínica y es más severamente obeso
(IMC de 44 kg / m²). Es remitida por un médico especialista en trastornos del
sueño y ha comenzado recientemente a tratarse con presión positiva continua de las vías
respiratorias, terapia para la apnea obstructiva del sueño. Refiere que
al menos va bien y está más fresco por la mañana y con menos sueño durante el día. Reviso
los resultados de las pruebas de sangre y me doy cuenta de que tiene prediabetes,
dislipidemia y probablemente un hígado graso. Al revisar la historia
se muestran una serie de problemas psicológicos asociados con su obesidad y una probable
depresión. El examen clínico revela una elevada presión arterial así como
una piel engrosada y pigmentada en la base de su cuello y en las flexuras;
reconozco así la entidad denominada acantosis nigricans, típica
de la resistencia a la insulina. La gestión de su tratamiento será un reto. ¿Qué
opciones de tratamiento debo abordar?

Estas son las típicas historias de muchos pacientes con obesidad como
enfermedad crónica vistos por los médicos. Pero…
¿ Si te digo que la consulta está en un hospital de niños,
y que los dos pacientes tienen sólo 11 años y aún
no han comenzado la secundaria?
Con razón deberíamos estar impactados por esta
situación. No estamos acostumbrados a que los niños necesiten medicación para
el tratamiento de prediabetes. Tampoco consideramos normal que
necesiten una máquina para poder dormir por la noche sin
que su respiración se vea interrumpida en numerosas ocasiones.

No hay dudas sobre el impacto de la obesidad sobre la salud
y el bienestar de los jóvenes, y la experiencia de los médicos en mi hospital y en muchas
instalaciones de este tipo en el mundo es fácil de constatar cada semana
con mayor frecuencia nuevos diagnósticos de apneas obstructivas del sueño
en niños obesos; los cirujanos ortopédicos están fijando en más ocasiones
los deslizamientos de la epífisis femoral superior y
los endocrinólogos deben de gestionar cada vez más un número
creciente de jóvenes con diabetes tipo 2 y prediabetes.

Todo esto es grave y la obesidad contribuye sin duda al aumento de los costos en la
atención de la salud en las instituciones pediátricas.

La obesidad infantil, como problema de salud reconocido y común, parece haber llegado al sistema de salud con bastante rapidez. Recuerdo que durante mis 5 años como estudiante de medicina a finales de 1970, tan solo asistí a una conferencia de 60 minutos sobre obesidad en adultos.

En mi formación posterior para ser pediatra durante la década de 1980, el problema de la obesidad apenas se estudió (sólo en el contexto de los trastornos genéticos raros, tales como el síndrome de Prader-Willi) . La diabetes de tipo 2, vinculada a la obesidad, era conocida como "diabetes del adulto" porque nunca fue vista en un ámbito pediátrico.

Ahora, en el siglo 21, la diabetes tipo 2 se ve en adolescentes e incluso en niños más
pequeños, y la obesidad es una prioridad nacional de salud en Australia y en muchos otros
países. Aunque se ha constatado un estancamiento reciente de la obesidad infantil en varios
países de Europa occidental, y en Australia, Japón y los EE.UU., las tasas de prevalencia siguen
siendo inaceptablemente altas, y siguen aumentando en Europa del Este y en muchos países
en proceso de transición nutricional. Los niños que son obesos parecen ser más severamente
obesos y tienen una mayor distribución de grasa central.

Otro recuerdo: es 1991 y estoy haciendo el posdoctorado en una unidad de endocrinología
en un hospital de adultos. Quiero aprender acerca de la obesidad ya que sospecho que puede
ser útil para el conocimiento de un pediatra interesado en problemas nutricionales.
Mi futuro supervisor, un bioquímico especialista en nutrición, habla con entusiasmo sobre el
trabajo de investigación que vamos a hacer, haciendo hincapié en la importancia de la
comprensión de las anormalidades metabólicas del músculo subyacentes al síndrome X, o
síndrome metabólico. De repente me siento avergonzado y no tengo idea de lo que está
hablando. ¿Síndrome metabólico? ¿Síndrome X? ¿Qué quiere decir? Escucho con atención
su explicación y luego me apresuro en acudir a la biblioteca para obtener más información.
Pero solo encuentro unos pocos trabajos de investigación sobre el tema, y ciertamente nada
relevante para niños. Pero ahora, en 2011, una búsqueda rápida en internet muestra 4,83
millones de entradas sobre el tema del síndrome metabólico. Veinte años después, este tema
se ha convertido en una materia de intenso tráfico en la red con un discurso cotidiano.

Y ahora una nueva serie de memorias, a partir de la mediados de la década de 1990, cuando ya
soy pediatra consultor. Estoy entusiasmado con las posibilidad de dirigir una clínica con un
servicio especial para niños y jóvenes obesos y/o resistentes a la insulina. Estoy seguro de que
los demás también están viendo la necesidad de este servicio. De hecho, varios colegas
apoyan mis ideas pues están viendo también pacientes con comorbilidades asociadas a la
obesidad y están luchando en la misma dirección. Sin embargo, también me encuentro con un
tipo de profesionales que muestran actitudes marcadamente faltas de interés, apatía, e
incluso con una severa resistencia. Un colega ha denominado este fenómeno:
"Síndrome de Resistencia a la Obesidad" (SRO) .

 

¿Por qué la obesidad suscita fuertes emociones negativas en algunos médicos?

Tal vez hay una aceptación irreflexiva de algunas de las percepciones erróneas que prevalecen en la
comunidad. Algunos parecen ver la obesidad como resultado de un fracaso moral o
del triunfo de la gula y de la pereza. Otros, como el resultado de una falta de responsabilidad
personal. Otros profesionales muestran un marcado nihilismo terapéutico
acerca de la obesidad: funciona sin tratamiento, ¿por qué preocuparse?
Otros están preocupados por la gestión de personas con obesidad ya que han tenido poca, o
ninguna, formación en este campo. Todos estos puntos de vista no se declaran en muchas
ocasiones y pueden estar profundamente arraigados.

Mi experiencia —que ha establecido un servicio clínico para los niños obesos y jóvenes con
este problema de fondo— ofrece imágenes sorprendentemente vivas y recuerdos. He
aprendido varias lecciones en todo este tiempo:

1) Una lección importante consistió en hablar con otros médicos acerca de mis pacientes de
manera que pudieran ser atendidas las percepciones erróneas para poderlas abordar.
Mira este ejemplo, se le dijo a un médico de referencia en la presencia de un grupo de
compañeros pediatras: "Hemos tenido un buen caso esta mañana: ¿Recuerdas YY, el niño
turco de 15 años de edad, con prediabetes y obesidad severa, cuyos padres tienen diabetes
tipo 2? Bueno, ha estado viendo al dietista regularmente y realmente le ha ayudado a perder
14 kg en los últimos 4 meses, ya no debe de tomar metformina y parece haber asumido
claramente, por sí mismo, cambios en su estilo de vida. "El sutil contexto de esta historia es
que el tratamiento puede conducir a resultados exitosos y el frecuente apoyo terapéutico
puede ser vital".

2) Quiero recordar también el comentario de un neurólogo que manifestaba lo
siguiente: el tratamiento de la obesidad debería de tener éxito con una o dos visitas,
solamente, a la clínica. "¿Pero no llevas viendo 4 años a tu paciente con epilepsia y todavía
necesita tratamiento antiepiléptico? ¿No habrá un claro paralelismo con la obesidad?"
Este tipo de comentario, que aprendí a modificar para adaptarlo a la especialidad
correspondiente, dice que la obesidad es una enfermedad crónica, potencialmente para toda
la vida; esta condición y su gestión debe ser abordada de una manera similar a la de otras
enfermedades crónicas.

3) Otra estrategia consistió en contar las historias de pacientes seleccionados
para que médicos y otros sanitarios pudieran escuchar el impacto de la obesidad en sus
vidas. En una ocasión memorable, un pediatra entrevistó a un adolescente con obesidad
muy severa para que hablara sobre su enfermedad frente a un aula llena de médicos que
asistían a una jornada de formación pediátrica. Estuvo muy bien hecha y se abordó con gran
sensibilidad. La sala permaneció en silencio mientras el público escuchaba
en esta charla el coste social y emocional que la enfermedad produjo en el joven
y en su familia. Esta sesión fue la parte mejor valorada del día. Varios profesionales dijeron
que su visión de la obesidad había cambiado, simplemente escuchando
la historia de este niño.

 

4) Otra lección importante aprendida estos años fue la de centrarse en las necesidades de
formación de otros clínicos en el manejo del peso, y no sólo en la prestación de servicios para
pacientes afectos de obesidad. Dado que la obesidad es un nuevo trastorno pediátrico, nos
dimos cuenta de que no se establecieron servicios de formación clínica, como se podría
hecho con otros problemas de salud prevalentes de la infancia. Además, muchos médicos
estaban hambrientos de información. Mis colegas y yo mismo nos encontramos muy
ocupados proporcionando sesiones de educación en cursos a nivel de pre y postgrado, a un
amplio rango de profesionales de la salud, y en muchos entornos. Hemos tenido que diseñar
estrategias nuevas en los últimos años, centrándonos en la enseñanza dirigida a grupos
específicos, y en el desarrollo de módulos de formación "on line".

5) La lección final ha consistido en trabajar para que la obesidad sea la
preocupación de muchas personas dentro de la organización hospitalaria,
y no sea visto únicamente como la responsabilidad de unos pocos
médicos entusiastas. Como último enfoque, podríamos trabajar con la obesidad
considerándola como un raro trastorno, pero simplemente no es viable
para un problema tan común. Varias estrategias han ayudado a esto.
Mis colegas y yo presentamos el tema de la obesidad en diversas reuniones, tanto dentro del
hospital como fuera de él; hicimos encuestas que mostraron cómo un gran número
de pacientes obesos asistían a centros de atención primaria por diferentes razones pero, por
lo general, no estaban en tratamiento por el problema de la obesidad. Y pusimos énfasis
en numerosas ocasiones en una gran preocupación nacional sobre la obesidad infantil que
se ha estado desarrollando durante todo ese período.

Todas estas lecciones han pasado a formar parte de los muchos recuerdos
que he adquirido sobre la obesidad infantil. Un tema, que recibió un
exiguo tiempo de enseñanza cuando era un estudiante de medicina,
se ha convertido ahora en rutina clínica para muchos profesionales
de la salud, incluido yo mismo, y es el centro de campañas de salud
de la población en muchos países.

¿Cómo evolucionará la obesidad durante las próximas décadas? Reflexiono sobre esta
cuestión mientras empiezo a leer la historia de mi próximo paciente: 7 años de edad, con un
peso de casi 55 kg. No hay tiempo para recordar el pasado, hay trabajo por hacer.

Original: www.thelancet.com Vol 378 August 27, 2011 Louise A Baur
Escuela de Pediatría y Salud Infantil y Escuela de Salud Pública de Sidney
Facultad de Medicina de Sydney, Universidad de Sydney,
Sydney, NSW, Australia; y el Hospital de Niños de Westmead,
Westmead, NSW 2145, Australia
louiseb3@chw.edu.au

© de la traducción: Carlos Casabona

Comentarios

Rochi Caballero

septiembre 28, 2016 at 5:43 pm

Me encantó, y me vino como anillo al dedo, para darme un empuje en esta semana en que estuve atestada de pacientes obesos, con padres en negación, cuyo motivo de consulta era cualquier cosa, menos el p100 en el que se encontraban.

Pepe

mayo 30, 2016 at 8:51 am

Carlos,
Sin comentarios al magnífico texto y a la genial traducción de lago que todos deberíamos tener presentes a todo momento (salvo que has olvidado resaltar en verde el punto 4).
Mi comentario es por dejar claro que bajo mi humilde punto de vista el nuevo aspecto del blog es delicioso. Como quiero que quede constancia y dejando claro que es mi opinión personal -ya sabemos que el tema de las preferencias y gustos no es inequívoco- aquí y así lo dejo plasmado.
Un abrazo.